Los que trabajan mientras los demás festejan

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Médicos y enfermeras, taxistas, empleados hoteleros, gastronómicos, pilotos y azafatas, policías, farmacéuticos. Mientras los demás festejan con los suyos, son muchos los que trabajan. Las celebraciones de fin de año, vistas por los auténticos ‘laburantes de las fiestas’.

Mientras en las casas y departamentos, en la tarde del 24 y del 31, se cocinan los platos que en las noches de fiesta colmarán las mesas familiares y la mayoría de los latinos se preparan para compartir con los suyos, otros calzan sus uniformes de trabajo y se disponen a cumplir con sus obligaciones laborales, como cualquier otro día: deben encarar las celebraciones de fin de año cumpliendo con sus rutinas habituales. Algunos, incluso redoblan sus esfuerzos: saben por experiencia que las noches de fiesta les demandarán más energía y dedicación que otras fechas.

Como los dos años anteriores, Mario Bengolini (38) se dispone a pasar la noche buena del 2013 en la garita de seguridad desde la que custodia un grupo de casonas del barrio de Belgrano. “Creí que extrañaría mucho a la familia, pero es soportable”, dice, consultado por Revista Cabal. “Los vecinos son muy solidarios y a cada rato salen a la calle a conversar o acercarme algo rico para comer y tomar, termina siendo un festejo divertido. Cuando salen con la pirotecnia también los ayudo a lanzar bengalas o cuidar a los chiquitos de los petardos”, relata entusiasmado.

Como él, operarios y empleados cumplen con su trabajo e intentan rescatar el lado positivo del asunto, más allá del área en el que se desempeñen. Los conductores de ambulancia, las personas que trabajan en estaciones de servicio, bares y restaurantes, periodistas de guardia, empleados de empresas de aviación y de transporte público: son muchos los que deben renunciar a celebrar con la familia para ponerse a disposición del prójimo. Los médicos, enfermeras y personal hospitalario reciben parturientas, enfermos y accidentados en las noches de festejo, y deben estar disponibles para intervenir y responder de manera adecuada. Del mismo modo, para los bomberos Navidad y Año Nuevo son fechas en que se trabaja activamente.

“Son fechas muy especiales pero a mí no me molesta para nada trabajar en las Fiestas”, admite Camilo Escobar (28), colombiano y mozo de un coqueto bar porteño. Camilo, que domina el arte de servir con alegría, ha llegado a Buenos Aires hace unos meses a trabajar y planea quedarse por lo menos dos años. “Para mí lo más importante es que haya trabajo porque de esta manera puedo estar bien y ayudar a mi familia. El lado positivo de este asunto es que las ventas se incrementan y a su vez eso se ve reflejado en algo bueno para nosotros, que es el aumento de propinas”.

“Yo tengo hijos así que el 24 lo trabajo igual, aunque extraño a mis chicos, porque pagan el doble y la gente deja unas propinas impresionantes”, cuenta  a su vez Federico López (32), camarero de un bar y de una trattoría porteña, que pasará las noches de fiesta en el restaurante. “En las últimas fiestas hice el equivalente a un aguinaldo en dos días y eso sirve muchísimo. El 31 no me molesta para nada trabajar y además me gusta lo que hago, creo que esa es la clase”, arriesga. Leonardo Oyuela (49), taxista, relata, por su parte: “La verdad es que preferiría estar en casa, pero en estas noches se trabaja mucho, y toda ayuda sirve. Creo que también es una forma de apoyar a la familia, porque se cubren gastos gracias a estos viajes que muchas veces son largos, son días en que no falta trabajo”.

Los días 25 de diciembre y 1 de enero de cada año son feriados irrenunciables para todos los dependientes del comercio, pero se exceptúan aquellos dependientes que se desempeñan en clubes, restaurantes, establecimientos de entretenimiento (cines, espectáculos en vivo, discotecas, pubs etc.), y quienes tienen a cargo el expendio de combustible y los medicamentos de farmacias de turno.

Las estadísticas demuestran que en las ciudades modernas, año a año crece el número de personas que trabajan durante las fiestas, una tendencia que obedece a una sencilla razón: es también creciente la oferta de servicios a disposición de los ciudadanos. En el Reino Unido, por ejemplo, el número de personas que trabajaron el 25 de diciembre aumentó un 78% entre 2004 y 2010, lo que prueba que se trata de una tendencia global, que se incrementó en forma notable durante la última década.

Con el auge de trabajo a distancia, también es mayor  el número de personas en casa, pero "de guardia" durante el período de Navidad y año Nuevo: son los trabajadores “encubiertos” de las Fiestas. Se calcula que un tercio de las personas de entre 25 y 39 años con acceso a computadoras hogareñas realiza o adelanta trabajo desde su casa durante los feriados de fin de año.

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Tratamiento del shock séptico

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Tras un estudio aleatorizado con 1341 pacientes, se halló que el tratamiento basado sobre un protocolo no tuvo mejores resultados que el tratamiento habitual.

Introducción

Cada año se diagnostican más de 750.000 casos de sepsis grave y shock séptico en los EEUU. La mayoría de los pacientes con sepsis son atendidos inicialmente en el servicio de urgencias y la mortalidad a corto plazo es del 20% o más.

En 2001, Rivers et al., comunicaron que en pacientes con sepsis grave o shock séptico en un servicio de urgencias, la mortalidad fue significativamente menor entre aquéllos tratados según un protocolo de 6 horas de tratamiento precoz orientado por objetivos (TPOO) que entre aquéllos que recibieron el tratamiento habitual (30,5% vs. 46,5%).

Basado sobre la premisa de que el tratamiento habitual no era suficientemente intensivo, el protocolo para el TPOO incluía el cateterismo venoso central para monitorear la presión venosa y la saturación de oxígeno venoso central (Scvo2), empleadas para orientar el uso de los líquidos intravenosos, los vasopresores, las transfusiones de concentrado de eritrocitos y la dobutamina a fin de alcanzar objetivos fisiológicos prespecificados. Desde entonces hubo muchos cambios en el tratamiento de la sepsis y se plantea si todos los elementos del protocolo son todavía necesarios.

Para responder esta pregunta, se ideó un estudio multicéntrico en una gran cohorte de pacientes con shock séptico, donde se investigó si la reanimación basada sobre un protocolo fue superior al tratamiento habitual y si un protocolo con monitoreo hemodinámico central para orientar el empleo de líquidos, vasopresores, transfusiones de sangre y dobutamina fue superior a un protocolo más sencillo sin estos elementos.

Métodos

El estudio aleatorizado Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS) se efectuó en 31 hospitales universitarios de los EEUU. Se reclutaron pacientes del servicio de urgencias con presunta sepsis según el médico tratante, que reunían dos o más criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y que sufrían hipotensión resistente al tratamiento o tenían lactato plasmático de 4 mmol por litro o más.

Se asignó aleatoriamente a los pacientes con shock séptico a uno de tres grupos para 6 horas de reanimación:

1- TPOO basado sobre un protocolo (similar al empleado por Rivers et al).

2- Tratamiento estándar basado sobre un protocolo que no exigía colocar un catéter venoso central, ni administrar inotrópicos o transfusiones de sangre.

3- Tratamiento habitual.

El protocolo de este estudio, al igual que el del estudio de Rivers et al., especificó la cantidad y el momento de la administración, pero no el tipo de líquido para la reanimación. Asimismo, el protocolo del presente estudio especificó los umbrales para la administración de vasopresores, pero no la elección específica de un vasopresor.

El protocolo sólo orientó sobre la reanimación. Todos los aspectos restantes del tratamiento quedaron a discreción del médico tratante. El tratamiento estándar basado sobre un protocolo también empleó un enfoque de equipo con un conjunto de instrucciones para la reanimación en 6 horas, pero sus componentes eran menos agresivos que los del protocolo basado sobre el TPOO.

El tratamiento estándar basado sobre el protocolo exigió acceso venoso periférico (con colocación de un catéter venoso central sólo si el acceso periférico era insuficiente) y administración de líquidos y fármacos vasoactivos a fin de alcanzar los objetivos para la presión sistólica y el índice de shock (relación entre la frecuencia cardíaca y la presión sistólica) y para tratar el estado de los líquidos y la hipoperfusión, que se evaluaron clínicamente por lo menos una vez por hora.

El tratamiento estándar basado sobre un protocolo recomendaba la transfusión con concentrado de eritrocitos sólo si la hemoglobina era menor de 7,5 g por decilitro y exigía la administración de líquidos hasta que el jefe del equipo decidiera que era suficiente. Al igual que el del TPOO, este protocolo no especificó el tipo de líquido o de vasopresor ni otros aspectos del tratamiento.

Para los pacientes del grupo de tratamiento habitual, los médicos de cabecera dirigieron el tratamiento, sin directivas del coordinador del estudio.

Criterios de valoración
El criterio principal de valoración fue la mortalidad hospitalaria por cualquier causa a 60 días. Los parámetros secundarios de valoración fueron la mortalidad por cualquier causa a 90 días y la mortalidad acumulada a 90 días y a 1 año. Otros criterios de valoración fueron la duración de la insuficiencia cardiovascular aguda, de la insuficiencia respiratoria aguda y de la insuficiencia renal aguda, la duración de la hospitalización y de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el destino del paciente al alta (i.e., alta a una institución de atención de enfermos graves, a una residencia de ancianos, a su domicilio, etc).

Resultados

Pacientes
Se incorporó al estudio a 1.341 pacientes. De ellos, 439 se asignaron aleatoriamente al TPOO basado sobre un protocolo, 446 al tratamiento estándar basado sobre un protocolo y 456 al tratamiento habitual. Los tres grupos estaban emparejados con respecto a sus características demográficas y clínicas, así como al tratamiento recibido antes de la aleatorización.

Cumplimiento del protocolo
El cumplimiento del protocolo fue muy bueno en ambos grupos basados sobre un protocolo. A 6 horas, se registró cumplimiento incompleto en 48 de 404 pacientes en el grupo TPOO (11,9%) y en 19 de 435 pacientes del grupo de tratamiento estándar (4,4%).

En la mayoría de los pacientes aleatorizados a TPOO se colocó rápidamente el catéter venoso central para monitorear la Scvo2 , cuya media tras la colocación del catéter fue 71±13%.

Aunque no se exigió la colocación de un catéter venoso central para los pacientes asignados a los otros grupos, el mismo se colocó en el 56,5% de ellos (252 pacientes) y en el 57,9% (264 pacientes) de ambos grupos, respectivamente; sin embargo, la colocación fue más tardía que en el grupo TPOO.

Reanimación
Durante las primeras 6 horas las estrategias de reanimación fueron significativamente diferentes en lo que respecta al monitoreo de la presión venosa central y el oxígeno y el empleo de líquidos intravenosos, vasopresores, inotrópicos y transfusiones de sangre.

Los pacientes en el grupo de tratamiento estándar basado sobre un protocolo recibieron el mayor volumen; los pacientes del grupo de tratamiento habitual recibieron el menor volumen de líquidos y los del grupo TPOO basado sobre el protocolo recibieron líquidos a la velocidad más homogénea (P < 0,001 para las diferencias en el volumen total y P = 0,007 para las diferencias con el tiempo). Se emplearon cristaloides en el 96% de todos los pacientes.

Más pacientes de los dos grupos basados sobre un protocolo que los de tratamiento habitual recibieron vasopresores (el 54,9% en el grupo de TPOO basado sobre un protocolo y el 52,2% en el grupo de tratamiento estándar basado sobre un protocolo vs. el 44,1% en el grupo de tratamiento habitual, P = 0,003).

También más pacientes del grupo TPOO que de los otros grupos recibieron dobutamina y transfusiones de eritrocitos concentrados. El empleo de antibióticos, glucocorticoides y proteína C activada fue similar en los tres grupos.

En general, el estado de todos los pacientes mejoró con el tiempo, con pocas diferencias entre los grupos. A las 6 horas, la presión arterial deseada de 65 mm Hg o más se había logrado en más pacientes de cada uno de los grupos basados sobre protocolos que en los de tratamiento habitual (P = 0,02), pero la media de la frecuencia cardíaca no difirió significativamente entre los grupos (P = 0,32).

La media de la razón internacional normalizada en los pacientes del grupo TPOO fue mayor a las 6 horas, mientras que la acidosis a las 6 y 24 horas de los del grupo de tratamiento habitual fue levemente menor, pero estas diferencias no persistieron.

Criterios de valoración
Al día 60, 92 pacientes del grupo TPOO (21,0%), 81 del grupo de tratamiento estándar basado sobre un protocolo (18,2%) y 86 del grupo de tratamiento habitual (18,9%) habían muerto en el hospital. La mortalidad hospitalaria a 60 días para ambos grupos basados sobre protocolos, asociados (19,5% [173 de 885 pacientes]) no fue significativamente diferente de la del grupo de tratamiento habitual (riesgo relativo, 1,04; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,82 – 1,31; P = 0,83).

Tampoco difirió significativamente cuando los grupos se compararon por separado (P = 0,31 – 0,89). No hubo diferencias significativas en la mortalidad a 90 días o en el tiempo hasta la muerte hasta 90 días y hasta 1 año (P = 0,66 para la mortalidad a 90 días y P = 0,70 y P = 0,92 para la mortalidad acumulada a 90 días y a 1 año, respectivamente).

La incidencia de insuficiencia renal aguda, indicada por la necesidad (nueva) de diálisis, fue mayor en el grupo de tratamiento estándar basado sobre protocolos que en los otros dos grupos (6,0% en el grupo de tratamiento estándar vs. 3,1% en el grupo TPOO y 2,8% en el de tratamiento habitual, P = 0,04), aunque la duración del tratamiento no difirió significativamente entre los grupos.

El número de ingresos a la UCI fue mayor en el grupo TPOO que en los restantes. No hubo diferencias significativas en la incidencia y la duración de la insuficiencia cardiovascular o respiratoria, así como tampoco en la duración de la hospitalización o el destino al alta.

Los informes de episodios adversos graves (excluida la muerte) fueron raros y no difirieron significativamente entre los grupos. No hubo interacciones significativas entre el tratamiento asignado y cualquier grupo prespecificado con respecto al criterio principal de valoración de mortalidad hospitalaria a 60 días o con respecto a los criterios secundarios de mortalidad.

Discusión y conclusiones

En este estudio, el cumplimiento de ambos protocolos experimentales fue muy bueno y, como cabía esperar, el tratamiento basado sobre los protocolos, en relación con el tratamiento habitual, generó mayor empleo del cateterismo venoso central, de líquidos intravenosos, fármacos vasoactivos y transfusiones de sangre.

Los dos enfoques de reanimación basados sobre protocolos originaron una mejoría pequeña, pero transitoria, de la presión arterial al término del período de reanimación, pero más necesidad de cuidados intensivos y diálisis renal. No hubo diferencias significativas en la mortalidad.

Los resultados de este estudio difieren de los de Rivers et al, ya que hay probablemente varios factores que contribuyen a las diferencias. Las poblaciones de ambos estudios son diferentes. La cohorte del estudio de Rivers et al., fue de edad algo mayor, tuvo mayores tasas de cardiopatía y hepatopatía prexistentes y mayores cifras iniciales de lactato plasmático. La media de la Scvo2 inicial informada por Rivers et al., fue 49%, menor que en el estudio ProCESS.

Ambos estudios emplearon el mismo protocolo TPOO, ejecutado por un equipo capacitado en cada lugar. Rivers et al., informaron cumplimiento casi perfecto, pero no proporcionaron detalles acerca del método de evaluación. Aunque el cumplimiento del protocolo fue muy bueno en este estudio, no se puede excluir la posibilidad de que el resultado hubiera sido mejor si el cumplimiento hubiera sido perfecto.

Dos estudios multicéntricos de TPOO en marcha, la Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation (ARISE) en Australia y el Protocolised Management in Sepsis (ProMISe) en el Reino Unido, pueden ofrecer más conocimientos.

En resumen, en este estudio multicéntrico, aleatorizado, de pacientes con shock séptico diagnosticado tempranamente en el servicio de urgencias y que recibieron con rapidez antibióticos y otras medidas de atención además de la reanimación, no se halló, con respecto a la mortalidad, ninguna ventaja significativa de la reanimación basada sobre un protocolo, sobre el tratamiento habitual proporcionado según el criterio del médico tratante. Tampoco se halló ninguna ventaja del empleo obligatorio del cateterismo venoso central y el monitoreo hemodinámico central en todos los pacientes.

♦ Traducción y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferrerira

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Disfunción eréctil y enfermedad cardiovascular

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La disfunción eréctil es común en los pacientes con enfermedad cardiovascular e impacta en su calidad de vida. Además, es un factor de riesgo que predice eventos cardiovasculares futuros.

Autor: Dres. Vlachopoulos C, Jackson G, Montorsi P Fuente: SIIC European Heart Journal 34(27):2034-2046, 2013

Introducción

La disfunción eréctil (DE) es muy frecuente en varones de más de 40 años y comparte con la enfermedad cardiovascular (ECV) factores de riesgo, etiología, fisiopatogenia y progresión. Además, la correlación entre ambas alteraciones está firmemente documentada, y la presencia de una de las patologías predice la aparición de la otra. En este contexto, los cardiólogos deben considerar a la DE en relación con la ECV de sus pacientes.
La presente revisión explora la conexión entre la DE y la ECV, y evalúa su potencial influencia en la práctica clínica. Asimismo, propone algoritmos terapéuticos para el paciente con DE de acuerdo con su estado cardiovascular (CV).

¿Qué es la DE?

La DE es la incapacidad de alcanzar o mantener una erección suficiente para un desempeño sexual satisfactorio, y sus causas pueden ser orgánicas (vasculares, hormonales o neurogénicas), psicológicas o mixtas. Es muy frecuente que las DE de causa orgánica tengan también un componente psicógeno, pero la edad avanzada y la presencia de ECV o factores de riesgo CV aumentan la probabilidad de una etiología principalmente vascular. Ante esta situación, los antecedentes personales son de gran importancia para el diagnóstico y la evaluación inicial de una DE, para lo que se cuenta con el International Index of Erectile Function (IIEF), un instrumento muy válido para urólogos y profesionales de otras especialidades.

Fisiopatología común de la DE y la ECV

Ya que la erección es un proceso esencialmente vascular y las capas de los vasos peneanos son muy sensibles a los cambios estructurales, la correlación entre la DE y la ECV es un fenómeno relativamente previsible. La dificultad en la relajación del músculo liso vascular y la oclusión de las arterias cavernosas (aisladamente o combinadas) son los principales determinantes de la aparición de DE, y su advenimiento suele preceder al de la ECV clínica debido al tamaño de los vasos en cuestión, que precipita la sintomatología en etapas más tempranas. Además, los estados inflamatorios y protrombóticos y la deficiencia de andrógenos también impactan en el flujo sanguíneo genital y en la aparición de manifestaciones clínicas.

La relación entre la DE y la ECV en un contexto clínico

La prevalencia de DE en pacientes con ECV varía entre un 47% y un 75% en estudios. En un protocolo, se comprobó el valor de 47% frente a un 24% de frecuencia en la población general, y fue especialmente común entre los que presentaron ECV crónica o tenían múltiples vasos afectados. Además, el trabajo demostró que la gravedad (IIEF < 10) y la duración (> 24 meses) de la DE indican un grave compromiso coronario según la angiografía. Por otro lado, en un síndrome coronario agudo (SCA) con sólo un vaso afectado, la carga aterosclerótica baja determina una menor incidencia de la patología genital.

La capacidad de la DE de predecir el riesgo de ciertos eventos CV fue puesta a prueba en una revisión sistemática que informó que esta afección incrementa significativa e independientemente el riesgo de infarto de miocardio, ictus y revascularización y la mortalidad CV y global, y esta tendencia también se observó en varones con ECV conocida, sobre todo entre los individuos más jóvenes. Posiblemente, esto se deba a que la DE en un paciente de menor edad indica una ECV más importante.

Se debe destacar el papel de la DE como un indicador de riesgo de desarrollo de ECV (principalmente, infartos de miocardio), incluso en individuos que todavía no la presenten. Según un estudio, el aumento en la incidencia de eventos CV tiene lugar entre los 2 y los 5 años posteriores a la aparición de la DE, por lo que este período puede ser considerado una ventana de oportunidad para la reducción de riesgos.

Repercusiones de la DE en el tratamiento

El diagnóstico de DE afecta la conducta del médico para con el paciente de dos maneras: por un lado, reclasifica al paciente en una categoría de riesgo CV más elevada, lo que conlleva un seguimiento más cercano, y por otro lado, exige una evaluación de riesgo de la actividad sexual, debido a la posibilidad de una ECV silente.

Las normativas de Princeton Consensus Recommendations de 2012 son una serie de directrices valiosas para la evaluación inicial de los pacientes, según las nociones ya discutidas. Asimismo, un algoritmo analítico inicial debe incluir la evaluación de la capacidad de ejercicio y pruebas de esfuerzo y, si el individuo no presenta ECV ni diabetes, una predicción del riesgo según los criterios de Framingham. Ante la negatividad de las pruebas de ejercicio y esfuerzo, el paciente puede retomar su actividad sexual; caso contrario, debe posponerse su realización hasta el control de la enfermedad, y en ambas alternativas debe efectuarse un seguimiento y reevaluaciones periódicas.

La actividad física o sexual puede desencadenar SCA, con un riesgo relativo de 3.45 para el infarto de miocardio y de 4.98 para muerte súbita cardíaca, aunque esta relación se atenúa en los individuos que realizan actividad física regularmente. Pese a que las equivalencias entre una relación sexual y ciertas actividades están establecidas, no pueden desconocerse factores inherentes a los individuos (edad, estado físico o presencia de ECV) ni del ambiente (extramaritalidad, encuadre poco conocido, consumo excesivo de comida o alcohol), por lo cual la culminación de un protocolo de Bruce de 4 minutos sin síntomas ni cambios electrocardiográficos ni efectos de interés sobre la presión sanguínea determina la seguridad de la práctica de relaciones sexuales.

Estilo de vida y tratamiento farmacológico: consideraciones comunes a ambas patologías

Dada su etiopatogenia compartida, los beneficios del tratamiento de la DE alcanzan a la ECV, y viceversa. La actividad física, la nutrición adecuada, el control del peso y la cesación del hábito de fumar repercuten positivamente en ambas patologías. Aunque interfieren con los dadores de óxido nítrico, los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil, tadalafil y vardenafil) no incrementan el riesgo de infarto, ictus ni muerte CV, e incluso pueden tener un impacto positivo en la ECV debido a sus repercusiones en los vasos. Asimismo, 2 trabajos demostraron una reducción de la morbimortalidad o de la incidencia de ECV con el uso de sildenafil.
Por otro lado, existe el preconcepto de que los fármacos que se utilizan para la prevención o el tratamiento de la ECV causan DE. Sin embargo, esto no se refleja en la información médica disponible y algunos agentes pueden, incluso, ser beneficiosos. Aparentemente, sólo los diuréticos tiazídicos y algunos betabloqueantes antiguos se asocian con problemas de erección, mientras que los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de angiotensina II y los bloqueantes cálcicos tienen efectos neutrales o hasta positivos en este aspecto, lo mismo que el nebivolol. Por su parte, las estatinas pueden tener efectos deletéreos a este nivel en altas dosis, posiblemente debido a la reducción en la concentración sérica de testosterona. Los pacientes que reciben testosterona ameritan una evaluación compleja, pero la información disponible indica que la hormona exógena no empeora el riesgo CV, aunque se necesitan investigaciones más profundas.

Consideraciones especiales

Algunos escenarios clínicos necesitan recomendaciones particulares para llegar a un tratamiento correcto. Por ejemplo, en los pacientes con hipertensión arterial, la noción de que los antihipertensivos causan DE es una de las principales causas de mala adhesión terapéutica e interrupción, por lo que la educación del paciente es un aspecto fundamental. Además, los inhibidores de la fosfodiesterasa son eficaces y seguros en esta población, y no tienen interacciones riesgosas con los demás fármacos que suelen indicarse para el control de la presión arterial, con la consideración especial de que en los individuos que reciben bloqueantes alfa, el tratamiento de la DE debe iniciarse con dosis bajas y viceversa.

Además, la insuficiencia cardíaca es una importante causa de DE y de cesación de la actividad sexual, lo que va en detrimento de la calidad de vida de los pacientes. Estos factores se correlacionan con el estado sintomático del fallo ventricular, y también, las tiazidas que se indican en esta enfermedad disminuyen aun más las posibilidades de conseguir una erección. En general, se recomienda que los individuos con una clasificación de la New York Heart Association (NYHA) de bajo grado reciban tratamiento de su DE, y aquellos con clasificación de NYHA de grado IV no lo reciban.

Por último, es importante recalcar la oportunidad única que, por su relación con el paciente, tiene el cardiólogo a la hora de identificar la DE y aclarar cuestiones sobre la actividad sexual en el contexto de una enfermedad cardiológica aguda o crónica, que suelen verse influenciadas por preconceptos erróneos de los pacientes. El consejo médico adecuado incrementa la probabilidad de retomar el nivel previo de actividad sexual en un 50% y la adhesión al tratamiento farmacológico, además de la reafirmación de la seguridad del uso del sildenafil y sus sucedáneos. La proactividad del profesional en este aspecto y el consejo con la pareja del individuo afectado aumentan la eficacia de la intervención.

Conclusiones

La DE es común en los pacientes con ECV e impacta en su calidad de vida. Además, es un factor de riesgo que predice eventos CV futuros, con una ventana de oportunidad de alrededor de 3 años para la mitigación de este potencial. Debido a esto, la función sexual debería formar parte de la evaluación cardiológica de los pacientes varones. El papel del cardiólogo en este aspecto es crucial, ya que sus consejos apropiados influyen en la adhesión terapéutica y la calidad de vida de los individuos.

Conflicto: No declarado.

Patrocinio: No declarado.

Agradecimiento: El equipo agradece al Dr. Nikolaos Iokaeimidis.

SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica

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Médicos y pacientes ante una preocupante realidad

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Sólo una férrea vocación sostiene a gran parte de los médicos para poder desarrollar dignamente su actividad inmersos en un sistema que no los tiene en cuenta y que ha convertido al ejercicio profesional en un trabajo en muchos casos insalubre.

"Hay una absoluta desvalorización del trabajo intelectual del médico"

La reciente conmemoración del día del médico es una circunstancia propicia para reflexionar sobre el escenario real del ejercicio de la profesión. Sólo una férrea vocación sostiene a gran parte de los médicos para poder desarrollar dignamente su actividad inmersos en un sistema que no los tiene en cuenta y que ha convertido al ejercicio profesional en un trabajo en muchos casos insalubre (síndrome de burnout) y, en ciertos ámbitos, peligroso para su integridad física.

Hay una absoluta desvalorización del trabajo intelectual del médico. Esto tiene su correlato entre otros aspectos, en el honorario profesional de la consulta médica. Los médicos nos hemos resignado a esta lógica perversa. La consulta es la base fundamental de la actividad médica. Es el momento del procesamiento intelectual de la información ofrecida por la semiología y los estudios complementarios. Es el momento de la toma de decisiones. Es la instancia en la que el criterio médico tiene su máxima expresión. Sin embargo, los actos médicos instrumentales (tanto diagnósticos como terapéuticos) son culturalmente jerarquizados claramente por encima de la consulta.  La  brecha es tan profunda que muchos médicos migran desde la consulta hacia los estudios complementarios y/o la medicina intervencionista.

La respuesta compensatoria la experimentan los pacientes día a día al asistir a consultas de una brevedad extrema ejercidas por médicos agobiados y automatizados. La ecuación riesgo-beneficio es tan desfavorable que en varias especialidades no se logran cubrir las vacantes tanto a nivel de residencias médicas como en posiciones asistenciales post-residencia.

"Es la era de los médicos sin tiempo para sus pacientes"

Paralelamente, desde la perspectiva de los pacientes, existe una crisis indudable de confiabilidad (el bien mas preciado cuando nuestra salud está en juego). Quienes ejercen activamente la medicina asistencial lo palpan día a día con pacientes que, explícitamente o no, asisten en busca de “otra opinión”.  El reclamo mas frecuente es el escaso tiempo y atención que le han dedicado, la falta de contención y la pobreza de la información que les han ofrecido. Definitivamente, y en general (siempre hay excepciones), es la era de los médicos sin tiempo para sus pacientes. Los consultorios se asimilan, cada vez más, a una cadena industrial de producción en serie. Hay un inocultable deterioro en la relación médico-paciente.

El médico se encuentra en el centro de diversas presiones: las del complejo médico-industrial (industria farmacéutica y fabricantes de equipos); los financiadores (obras sociales y empresas de medicina prepaga); la amenaza médico-legal y los pacientes convertidos en consumidores con expectativas a menudo sobredimensionadas como resultado de un marketing irresponsable (muchas veces ejercido por los propios médicos).

La medicina defensiva y la medicina evasiva (situación que describí en un artículo para La Nación publicado el 2/ 01/ 2012) son mecanismos de defensa indeseables pero innegables como subproductos del escenario actual de la medicina. En la primera el médico intenta fortalecer su posición ante una eventual demanda a futuro mediante la solicitud de estudios complementarios, muchas veces innecesarios. En el segundo caso, evita tratar pacientes con un pronóstico reservado. 

Otro límite que se está perdiendo es aquél que separa lo que se puede hacer de lo que se debe hacer.  En medicina, y contrariamente a los dictados del consumismo terapéutico  irracional, “el no hacer” (ya sea un procedimiento diagnóstico,  quirúrgico o prescribir una medicación) puede ser una sabia decisión. No debemos generar patologías o exponer a riesgos injustificados a nuestros pacientes (“primum non nocere”).-

El médico honesto tiene una ardua tarea para sobrellevar la incertidumbre propia de la profesión inmersa en este escenario tan hostil. Las sociedades médicas (científicas y/ó gremiales) no han tenido la  firmeza necesaria para enfocarse en estos temas con una verdadera voluntad de cambio. El accionar ha sido más discursivo que ejecutivo.

La sociedad en su conjunto siempre ha tenido la percepción que los problemas que aquejan a los médicos son ajenos a ella y exclusivos de los médicos. Sin embargo, y esto es una obviedad, nadie debería ser indiferente a este escenario desde el momento en que todos somos, inevitablemente, potenciales pacientes.

Dr. Roberto Borrone . (M.N. 54695).
Doctor en Medicina (UBA)
Profesor Adjunto de Oftalmología (UBA)
rborrone@intramed.net

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Nicotina: sus efectos sobre la salud

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Sus mecanismos de acción, los efectos sobre los sistemas cardiovascular y nervioso central. La dependencia y su tratamientos disponibles.

Introducción

La nicotina, un alcaloide derivado de las hojas de plantas de tabaco (Nicotiana tabacum y Nicotiana rustica) es el agente adictivo primaria de los productos del tabaco.^{1, 2} Hay diferentes formas de administración como fumar cigarrillos, mascar tabaco, humedecer tabaco en la boca, la inhalación de tabaco seco a través de la nariz, inhalar el humo de una pipa de agua y la inhalación de vapores de un cigarrillo electrónico.^3-6

Puede ser difícil diferenciar los efectos de la nicotina de las muchas otras sustancias tóxicas que estos productos también contienen. En este artículo revisamos los efectos farmacológicos de la nicotina, pero no vamos a revisar los efectos nocivos conocidos de los cigarrillos, en los que son principalmente las toxinas y carcinógenos contenidos en el humo del tabaco en lugar de la nicotina los que causan enfermedad y muerte.⁷

La nicotina y su farmacología
¿Qué hay en los productos que contienen nicotina?

Los diferentes productos ofrecen distintas dosis de nicotina y de otras sustancias tóxicas (véase el cuadro). Al considerar la dosis de nicotina del tabaco y otros productos, es importante entender la diferencia entre el contenido de nicotina del producto (la cantidad de nicotina contenida en el producto, ya sea en peso de tabaco o en una unidad de uso de, por ejemplo, un cigarrillo) y la dosis sistémica de la nicotina entregada al usuario (la cantidad absoluta de nicotina absorbida por el usuario). ⁶

Absorción, distribución y excreción
La distribución y la eliminación de la nicotina varían según el método de administración.¹³ Cuando el humo del tabaco llega a las pequeñas vías respiratorias y a los alvéolos de los pulmones, la nicotina se absorbe rápidamente; aproximadamente el 25% de la nicotina que se inhala al fumar alcanza el torrente sanguíneo, y llega al cerebro en 15 segundos. ^{14, 15}

Las concentraciones de nicotina en la sangre se elevan gradualmente con el uso de tabaco sin humo y tienden a alcanzar una meseta después de aproximadamente 30 minutos.¹⁴ Mientras que la vida media de eliminación de la nicotina es de alrededor de 2-3 horas, tiene una vida media terminal muy larga de 20 horas o más, lo que refleja la liberación lenta de la nicotina de los tejidos del cuerpo.¹⁴

Si se traga la nicotina, se somete a metabolismo de primer paso en el hígado,  se reduce la biodisponibilidad en general, los productos de reemplazo de la nicotina se formulan para la absorción a través de la mucosa oral o nasal (goma de mascar, pastillas, comprimidos sublinguales, inhalador / inhalador, aerosol) o la piel (parches transdérmicos).⁸

La actividad del receptor

La nicotina es una amina terciaria que consta de una piridina y un anillo de pirrolidina, que se une a los receptores colinérgicos nicotínicos (nAChR), lo que resulta en la liberación de dopamina y otros neurotransmisores, como la noradrenalina (norepinefrina), acetilcolina, serotonina, ácido gamma-aminobutírico, glutamato y endorfinas.¹³

Fumar cigarrillos de manera habitual (pero no la administración de nicotina) reduce la actividad cerebral de la monoaminooxidas A o B (MAOA y MAOB), lo que aumenta los neurotransmisores monoaminérgicos, como la dopamina y la noradrenalina en las sinapsis de la monoamina oxidasa A y, aumenta los efectos de la nicotina contribuyendo a la adicción¹³. 

Con la exposición repetida a la nicotina se desarrolla tolerancia a algunos de sus efectos, con un aumento en el número de sitios de unión de nAChR en el cerebro, se cree que representa la regulación en respuesta a la desensibilización de la nicotina mediada por receptores.¹³

La nicotina también activa los nAChR de la médula suprarrenal que conducen a la liberación de adrenalina (epinefrina) y de endorfina beta, lo que puede contribuir a los efectos sistémicos de la nicotina.¹⁶

"Los cigarrillos y muchos otros productos de tabaco han sido diseñados y comercializados específicamente para mejorar el desarrollo y mantenimiento de la adicción"

Los efectos negativos de la nicotina

Dependencia

La adicción a la nicotina surge de una combinación de factores genéticos, ambientales y farmacológicos, pero las características del sistema de suministro de nicotina también son de crucial importancia; por ejemplo, los cigarrillos son el producto de tabaco más adictivo.⁶

Un informe publicado por el Real Colegio de Médicos señala que "los cigarrillos y muchos otros productos de tabaco han sido diseñados y comercializados específicamente para mejorar el desarrollo y mantenimiento de la adicción", mientras que "productos de nicotina medicinales están diseñados y comercializados para minimizar su potencial de adicción".⁶

La abstinencia de nicotina quita la" recompensa "de la droga y conduce a la irritabilidad, depresión, inquietud, ansiedad, dificultad para concentrarse, aumento del hambre y de la alimentación, insomnio y el deseo que puede conducir a la recaída.¹³

Las tasas de éxito en los intentos de dejar productos que contienen nicotina varian, siendo generalmente más bajos para los cigarrillos (en torno al 10-11% cuando se utiliza el chicle de nicotina, parches de nicotina, bupropión o vareniclina para asistir a intentos de abandono), y superior para el tabaco sin humo (en torno al 19% el uso de bupropión, 21% usando pastilla de nicotina, 26% utilizando parche de nicotina, 27% utilizando el chicle de nicotina o 33% usando vareniclina).3

Esto puede ser debido a diferencias en la farmacocinética (por ejemplo, fumar cigarrillos produce picos y valles significativos en las concentraciones), a la presencia de sustancias sin nicotina en el tabaco con potencial de dependencia, y a los aspectos conductuales y sensoriales de uso del producto (por ejemplo, los elementos sociales de uso del producto, el sabor y el olor).³

Se ha expresado preocupación por la posibilidad de la adicción a la terapia de reemplazo de nicotina en aerosoles nasales, especialmente los que tienen la absorción más rápida, por lo que es probable que sean la formulación medicinal de nicotina más adictiva.⁶  La goma, inhaladores y pastillas tienen perfiles farmacocinéticos similares y también proporcionan un cierto grado de refuerzo positivo, aunque mucho menos que un cigarrillo.

El chicle de nicotina tiene cierto riesgo de dependencia y algunas personas tienen dificultades para detener uso.6 Los ensayos clínicos de chiles de nicotina mostraron un uso prolongado a los 12 meses después de dejar de fumar en el 9-22% de los usuarios, y para el spray nasal de nicotina en 32-43% de los individuos, aunque el uso sostenido de los productos auto-adquiridos es mucho menor.⁶ Los parches de nicotina producen una liberación de nicotina lenta, generando poco o ningún refuerzo positivo, por lo que la dependencia no parece ser un problema con el uso de estos productos.

Cáncer

La nicotina no es un carcinógeno directo; los estudios en animales sugieren que puede ser un promotor de tumores, pero esto no se ha establecido en seres humanos.¹³ No hay evidencia de que la nicotina medicinal sea carcinogénica.⁶

Enfermedad cardiovascular

La nicotina es un fármaco simpaticomimético que libera catecolaminas, aumenta la frecuencia cardiaca y la contractilidad cardíaca, cutánea y contrae los vasos sanguíneos coronarios, aumenta transitoriamente la presión sanguínea, reduce la sensibilidad a la insulina, puede agravar o precipitar la diabetes, y puede contribuir a la disfunción endotelial.¹³

Ha sido sugerido que tales efectos sobre el sistema cardiovascular podrían promover la aterogénesis y precipitar eventos isquémicos agudos en personas con enfermedad arterial coronaria en una revisión sistemática (15 ensayos, 11 074 participantes).¹³

Problemas en el embarazo

Los presuntos efectos adversos de la nicotina en la reproducción de la incluyen neuroteratogenicidad fetal.13 Si la abstinencia de la nicotina no es posible durante el embarazo, se considera menos peligrosa la terapia de reemplazo que fumar cigarrillos.^6,13 Sin embargo, los datos disponibles sobre la seguridad de terapia de reemplazo durante el embarazo procede de ensayos clínicos limitados y se requieren más estudios de vigilancia posterior a la comercialización.⁶

Efectos no deseados de la terapia de reemplazo

• Chicle de nicotina: hipo, trastornos gastrointestinales, dolor en la mandíbula y problemas bucodentales.
• Inhaladores: irritación de la garganta, tos y ardor oral.
• Aerosoles nasales: irritación y secreción nasal.
• Aerosoles orales: hipo e irritación de la garganta.
• Parches: sensibilidad e irritación de la piel.
• Tabletas sublinguales: hipo, ardor y picazón en la boca, dolor de garganta, tos, labios secos y úlceras orales.⁸

Sin embargo, en general, los efectos locales de la terapia de reemplazo tienden a ser leves y transitorios.⁶

Envenenamiento

El envenenamiento, que puede ser mortal, con la nicotina se ha producido ya sea por intento de suicidio deliberado o por accidente, relativos a los plaguicidas que contienen nicotina o en niños pequeños que la comen.^{18 19} El envenenamiento relacionado con los cigarrillos electrónicos implica el líquido que contiene nicotina que se utiliza en los dispositivos y puede ocurrir por ingestión, inhalación o absorción a través de la piel o eyes.^9,19

Los síntomas de sobredosis de la terapia de reemplazo son los de una intoxicación aguda por nicotina e incluyen náuseas, vómitos, aumento de la salivación, dolor abdominal, diarrea, insuficiencia respiratoria, palidez, sudoración, dolor de cabeza, mareos, temblor, confusión mental, audición o visión perturbadas y debilidad marcada; en altas dosis, estos síntomas pueden ser seguidos por hipotensión, pulso rápido o débil o irregular, dificultad para respirar, postración, colapso circulatorio y convulsiones generales, y pueden ser mortales, sobre todo en los niños pequeños.^20,21

La reducción de daños con la terapia de reemplazo

Cuando se proporciona la nicotina a través de la terapia de reemplazo, el usuario evita aproximadamente 4,000 otras sustancias tóxicas que se inhalan con la nicotina al fumar tabaco.¹⁰Los niveles de nicotina en esos productos son mucho menores que en el tabaco, y la forma en que estos productos liberan la nicotina hace que sean menos adictivos que fumar cigarrillos.⁷

La gente puede usar un producto por su cuenta o una combinación de diferentes productos; por ejemplo, los de acción rápida (chicles, pastillas) tratan mejor con el deseo inmediato, mientras que los productos de acción prolongada (parche) proporcionar un suministro estable de nicotina.⁷Aunque la nicotina en sí tiene el potencial de causar daño, es mucho menos dañino que el humo del tabaco, por lo que aunque se prefiere la completa abstinencia de la nicotina, el riesgo para la salud del uso de la terapia de reemplazo es menor que el riesgo de continuar fumando.⁸

Los medicamentos de nicotina actúan sobre los nAChRs para imitar o sustituir los efectos de la nicotina del tabaco, facilitar el abandono del tabaco por el alivio de los síntomas de abstinencia, el refuerzo positivo (particularmente para formulaciones de rápida entrega tales como spray nasal y en menor medida inhaladores y pastillas; menos para parches, que liberan nicotina gradualmente y producen niveles de nicotina sostenidos durante todo el día), y desensibilizar los receptores nicotínicos, lo que si una persona deja de fumar con terapia de reemplazo, el cigarrillo es menos satisfactorio y la persona es menos probable que se reanude el hábito.¹³

Los productos que contienen nicotina tienen la autorización de comercialización para uso como ayudar a dejar de fumar y para la reducción de daños del tabaco de un organismo regulador (Medicamentos y Productos Sanitarios Agencia Reguladora [MHRA] o la Agencia Europea de Medicamentos [EMA]). Dicha autorización, proporciona la seguridad de que se han evaluado la eficacia y seguridad y que se fabrican con estándares de calidad coherentes.⁷

Se han demostrado en ensayos que es seguro usar esta terapia de reemplazo durante al menos 5 años, e incluso el uso de por vida será considerablemente menos nocivo que fumar.⁷ Las formas disponibles comercialmente (goma, parches transdérmicos, aerosoles nasales, inhaladores y comprimidos / pastillas) puede ayudar a las personas que hacen un intento de abandono para aumentar sus posibilidades de dejar de fumar con éxito .

Una revisión sistemática (117 ensayos, 51 265 participantes) evaluó el resultado de dejar de fumar en ≥6 meses de seguimiento con terapia de reemplazo en comparación con el placebo y mostró una mayor abstinencia para cualquier forma de esta terapia en relación con el grupo control (4704/27 258 [17%] vs. 2466/24 007 [10%]; riesgo combinada ratio [RR] 1,60; IC del 95%: 1,53 a 1,68).⁸

El reducir el consumo usando los productos de reemplazo también ayuda a evitar el tabaquismo compensatorio (inhalar más profundamente o fumar más de cada cigarrillo para compensar fumar menos cigarrillos).⁷

En otra revisión sistemática (9 ensayos, 3429 participantes), hubo un efecto estadísticamente significativo de la terapia de reemplazo en la probabilidad de reducir el consumo de cigarrillos en un 50% o más por lo menos 6 meses a partir de la línea de base en comparación con el placebo o la reducción sin ayuda (226/1767 [13%] frente a 119/1662 [7%]; RR 1,72; IC del 95%: 1,41 a 2,10).¹¹

Efectos positivos postulados de la nicotina

Las personas que fuman dicen percibir efectos positivos como el placer, la excitación, la relajación y la mejora del rendimiento cognitivo, así como el alivio del afecto negativo, la tensión y ansiedad.^14,16 ¿Hasta qué punto estas "recompensas" de fumar son causadas por el alivio de los síntomas de abstinencia o por un efecto de aumento intrínseco de la nicotina no resulta claro.¹⁴

Las pruebas objetivas que evalúan el tiempo de reacción, memoria verbal y procesamiento espacial no muestran diferencias entre los fumadores, no fumadores y ex fumadores, por lo que puede concluirse que la nicotina no tiene un efecto específico sobre el rendimiento.²²

El bienestar psicológico, medido mediante el cuestionario general de Salud, que es peor entre los fumadores que entre ex fumadores o no fumadores  y tiene una respuesta clara vinculada la dosis, se demostró que los grandes fumadores se sienten peor.²²

Del mismo modo, el cuestionario de malestar mostró una progresión creciente del descontento con el número de cigarrillos fumados; los puntajes de malestar cayeron entre los que dejaron de fumar, se mantuvieron altos en los que continuaron fumando y fueron los más altos de todos en los que aumentaron el consumo.²² Estos hallazgos no apoyan la idea de que fumar aumente el estado de ánimo o la performance.²²

Aunque las revisiones sistemáticas han evaluado la nicotina como un tratamiento para la enfermedad de Alzheimer¹, la esquizofrenia¹⁵ o la enfermedad de Parkinson²³, los ensayos han sido pequeños y los resultados no son concluyentes.

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica del colon y es en gran medida una enfermedad de no fumadores y de ex fumadores.²⁴ Reportes anecdóticos muestran que los fumadores intermitentes pueden experimentar una mejoría en los síntomas, mientras que los fumadores y no fumadores con colitis ulcerosa que empiezan a fumar podrían ir hacia la remisión.²⁴

En una revisión sistemática, después de 4-6 semanas de tratamiento, más personas remitieron con la nicotina transdérmica que con placebo (OR 2,56; IC del 95%: 1,02 a 6,45, 2 ensayos, 141 participantes), pero no en comparación con el tratamiento estándar (prednisona oral o mesalamina: OR 0,90; IC del 95%: 0,12 a 6,94, 3 ensayos, 129 participantes) 0.24 Los pacientes tratados con nicotina fueron significativamente más propensos a retirarse debido a eventos adversos, incluyendo mareos, náuseas y dermatitis de contacto (OR 5,82, IC 95% 1,66-20,47).²⁴

Conclusión

La nicotina es una sustancia adictiva contenida en los cigarrillos, tabaco sin humo, pipas de agua, cigarrillos electrónicos y la terapia de reemplazo de nicotina. Los efectos nocivos del tabaco son bien conocidos, pero los efectos específicos de la nicotina son difíciles de separar de los efectos de los muchos otros componentes nocivos del humo del cigarrillo.

La actividad simpaticomimética de la nicotina afecta la frecuencia cardiaca y la contractilidad,  contrae los vasos sanguíneos coronarios y cutáneos, aumenta transitoriamente la presión sanguínea, reduce la sensibilidad a la insulina, puede agravar o precipitar la diabetes y puede contribuir a la disfunción endotelial.

Los envenenamientos y muertes se han reportado entre las personas que comen los cigarrillos; por ingestión, inhalación o absorción a través de la piel o los ojos de líquido de cigarrillos electrónicos; o de una sobredosis de terapia de reemplazo.

Los productos que contienen nicotina con licencia son una forma segura y eficaz de reducir la cantidad de personas que fuman o de ayudarles a dejar de fumar.

Se han sugerido efectos positivos para la nicotina en la colitis ulcerosa en comparación con el placebo, pero no en comparación con la terapia estándar, y fueron reportados más efectos adversos entre los que utilizan nicotina. La evidencia es insuficiente para apoyar los efectos positivos para la salud de la nicotina.