Manejo del cólico renal

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Manejo del cólico renal

Información actualizada sobre la presentación, investigación y manejo clínicoquirúrgico de los pacientes con cólico renal.

Autor: Dres. Matthew Bultitude, Jonathan Rees Management of renal colic. BMJ 2012;345:e5499

Artículo

Este artículo especial contiene un podcast (archivo de audio gratuito, que puede descargar y escuchar en su PC o en un reproductor MP3) con un resumen de su contenido.

Introducción

La litiasis renal es una enfermedad urinaria cada vez más prevalente, con un riesgo de presentación durante toda la vida de 12% en los hombres y 6% en las mujeres. La edad del primer episodio de litiasis para los hombres es entre los 20 y los 30 años, con un pico entre los 40 y los 60 años y una incidencia de 3 casos/1.000 habitantes/año. Las mujeres presentan un pico a una edad más temprana, alrededor de los 30 años. La relación hombre:mujer es estrecha, como se demostró en un estudio, con una reducción desde 1,7:1 a 1,3:1 en un período de 5 años. La presentación varía en relación con factores geográficos y estacionales, con incidencias más elevadas en los climas más cálidos y durante los meses de verano.

¿Qué son los cálculos urinarios?

Los cálculos urinarios están formados por la agregación de cristales con un componente proteico no cristalino (matriz). Estos cristales se agrupan entre sí para formar una piedra y cuando alcanzan cierto tamaño se desplazan por el uréter, provocando con frecuencia dolores cólicos. El 80% de los cálculos contiene calcio, mayormente en forma de oxalato de calcio (60%). El fosfato de calcio integra el 20% de los cálculos, y el ácido úrico el 7%, aunque esta proporción de ácido úrico puede aumentar en los pacientes obesos. Otro 7% representa a los cálculos infectados que contienen fosfato amónico magnésico. Los cálculos vesicales suelen tener diferentes causas, a menudo como resultado de la obstrucción del flujo de la vejiga.

¿Quién forma cálculos urinarios?

La incidencia de cálculos es mayor en los climas cálidos por la combinación de deshidratación y exposición al sol (vitamina D). La obesidad también es un factor de riesgo; estudios epidemiológicos importantes han mostrado que tanto el índice de masa corporal como el peso corporal son factores de riesgo  independientes de litiasis. El riesgo es 2,5 veces mayor si el paciente tiene antecedentes familiares de litiasis. Este aumento está probablemente relacionado con una predisposición genética pero también puede deberse a la exposición a factores de riesgo  similares como la deshidratación y la dieta.

Las anormalidades anatómicas del tracto urinario (por ej., riñón en herradura) entrañan un riesgo mayor de formación de cálculos, como así varias enfermedades clínicas como el hiperparatiroidismo, la acidosis tubular renal, los trastornos mieloproliferativos, todas las afecciones diarreicas crónicas (como la enfermedad de Crohn) y la gota. La ocupación laboral en un ambiente caluroso (por ej., cocineros) también es un riesgo debido a la deshidratación. La formación previa de cálculos es un factor de riesgo, con un 30-40% de posibilidad de formar un segundo cálculo dentro de los 5 años del episodio inicial. Estudios de observación y aleatorizados (comparados con controles) han mostrado la importancia de la ingesta líquida—los pacientes que producen <1 litro de orina por día tienen mayor riesgo de formación de cálculos. Una diuresis diaria de 2 litros reduce sustancialmente el riesgo de episodios litiásicos.

¿Qué es el cólico renal?

El cólico renal se describe como el dolor provocado por la obstrucción del uréter, aunque el término más apropiado sería el de cólico ureteral. El dolor está causado por el espasmo del uréter alrededor del cálculo, lo que causa obstrucción y distensión ureteral, el sistema pielocalicial y la cápsula renal. Aunque en la mayoría de los casos se trata de un cálculo, el término “cólico renal” en realidad se refiere al conjunto de síntomas que surgen del riñón y el uréter. Existen otras causas intrínsecas o extrínsecas ocasionales como las linfoadenopatías, aunque las causas extrínsecas tienden a ser más leves y causantes de molestias crónicas. Otras causas intrínsecas comunes son los coágulos de sangre (por hemorragia del tracto urinario superior) o los desprendimientos de las papilas renales (lo que puede ocurrir en la enfermedad de células falciformes, la diabetes o el uso prolongado de analgésicos).

¿Cuáles son los síntomas del cólico renal?

La presentación clásica del cólico renal es el comienzo súbito de dolor lumbar (en el ángulo costovertebral, lateral al músculo sacroespinoso y debajo de la 12ª costilla), frecuentemente descrito  como similar a los dolores de parto. Dependiendo del sitio de la obstrucción, el dolor se irradia al flanco, la ingle y los testículos o los labios mayores. Este dolor puede ser un modo útil para distinguir el nivel de la obstrucción. Si el cálculo está ubicado en la unión ureterovesical, el paciente puede sufrir estranguria (deseo urgente de orinar con eliminación de poca cantidad de orina, polaquiuria y esfuerzo miccional) debido a la irritación del músculo detrusor, estimulada por el cálculo. Las náuseas y los vómitos son comunes. El dolor es de tipo cólico y por lo tanto aparece por oleadas de diferente intensidad. Los pacientes suelen estar completamente asintomáticos entre los ataques. A menudo están inquietos y no hallan una posición cómoda, a diferencia de los pacientes con dolor peritoneal, que permanecen inmóviles. Puede haber hematuria macroscópica pero en esos casos es importante certificar que el dolor no es secundario a un coágulo resultante de una patología del tracto urinario superior. Si hay infección urinaria concomitante, el paciente podría tener fiebre y sudoración.

¿Como se estudia al paciente con dolor agudo en el flanco? 

La causa del dolor agudo en el flanco no siempre es un cálculo urinario, ya que existen otras enfermedades que pueden ocasionarlo. El interrogatorio y la semiología son importantes para determinar el manejo posterior del paciente, poniendo particular atención en identificar el sitio y la naturaleza del dolor del cólico renal, como así los síntomas y signos que determinan cuándo es necesaria la internación hospitalaria.

Indicaciones de hospitalización

• Duda diagnóstica (considerar la internación de los pacientes >60 años, porque podría presentar la ruptura de un aneurisma aórtico, que provoca síntomas similares). 

• Incapacidad para obtener o mantener un control adecuado del dolor.

• Fiebre elevada (> 37,5°C) en asociación con sospecha de cólico renal.

• Cólico renal en pacientes con riñón único o trasplantado.

• Sospecha de cálculos que provocan obstrucción bilateral.

• Insuficiencia renal aguda inminente.

• Incapacidad para organizar las primeras investigaciones o de evaluación urológica.

En los hombres, la semiología de los testículos descarta la patología escrotal, ya que es raro que la misma se presente solamente con dolor abdominal. La presencia de fiebre es indicación de derivación inmediata. Un aneurisma de la aorta abdominal roto puede parecerse a un cólico renal izquierdo y el paciente estar en alto riesgo, por lo que dicha patología es un diagnóstico diferencial importante en los pacientes >60 años con arteriopatía conocida (en particular si no tienen antecedentes de litiasis) y requieren la inmediata derivación para estudios por imágenes.

¿Cuándo es apropiado atender al paciente en atención primaria o en forma ambulatoria?

Los pacientes que sufren por primera vez un cólico renal suelen ser atendidos en el departamento de emergencias debido a la intensidad del dolor y la ansiedad. Sin embargo, los pacientes que tienen un diagnóstico indudable, tienen un alivio adecuado del dolor y  no presentan complicaciones pueden ser atendidos por el médico general sin ser derivados al hospital. Este manejo es especialmente válido para las personas que forman cálculos en forma repetida. Si se decide tratar al paciente en atención primaria, es necesario realizar urgentemente estudios por imágenes, ante la posibilidad de la movilización y expulsión espontánea del cálculo. El control de la movilización se puede hacer en colaboración con el radiólogo, como lo indican algunos estudios. Por consenso, los especialistas han aceptado que el lapso máximo de espera para la expulsión del cálculo es 7 días, pasados los cuales, si el cálculo no se ha eliminado, corresponde internar al paciente y hacer la evaluación urológica ambulatoria dentro de los 14 días.

Comúnmente los pacientes con diagnóstico de cólico renal por litiasis realizado mediante una tomografía computarizada (TC son dados de alta y seguidos con un tratamiento conservador. El paciente debe saber que puede sufrir más episodios de cólico causados por la movilización del cálculo. El dolor puede aliviarse con antiinflamatorios no esteroides (AINE); en general estos pacientes no necesitan ser internados, a menos que el dolor sea muy intenso. Es rara la necesidad de repetir imágenes mientras que la siguiente presentación del paciente en el departamento de emergencia por otro cólico requiere la derivación al urólogo.

¿Cuándo se debe internar a un paciente con cólico renal?

Los criterios de hospitalización inmediata son la falta de alivio de dolor y la imposibilidad de brindar una analgesia adecuada. Ciertos contextos clínicos son de mayor riesgo para el paciente, en cuyo caso es recomendable su derivación al especialista. En particular, se debe excluir cualquier signo de sepsis urinaria ya que un riñón infectado obstruido es una emergencia porque los pacientes con sepsis grave pueden deteriorarse.

¿Qué estudios se necesitan ante el diagnóstico presuntivo de litiasis renal?

Estudios urinarios

Las guías especializadas de la British Association of Urological Surgeons (BAUS) y el College of Emergency Medicine establecen que se en todos los pacientes se deben utilizar tiras reactivas urinarias. Sin embargo, la sensibilidad de la hematuria en los pacientes con cálculos ureterales es aproximadamente 90%, mientras que el 40% de los pacientes con dolor agudo en el flanco y hematuria no tiene litiasis urinaria. Los especialistas aconsejan que el diagnóstico y la decisión de realizar o no estudios por imágenes no deben basarse solo en la presencia o ausencia de hematuria. EL hallazgo de leucocitos y nitritos podría apoyar el diagnóstico de infección urinaria y las guías indican la realización de un urocultivo en una muestra de orina de la mitad del chorro.

Estudios sanguíneos

Las guías recomiendan hacer un hemograma completo con fórmula leucocitaria y un estudio de la función renal, el cual es obligatorio para los pacientes con fiebre o con un solo riñón funcionante. En los pacientes con litiasis renal confirmada se harán estudios metabólicos básicos, determinando la calcemia y el nivel de uratos.

Imágenes

En su mayoría, los pacientes evaluados en el departamento de emergencia deben ser sometidos a estudios por imágenes para arribar a un diagnóstico definitivo y planificar su tratamiento. Sin embargo, si el dolor se ha aliviado, no hay sepsis y el paciente tiene un riñón contralateral normal, no es necesario hacer imágenes en forma inmediata sino programada. El momento exacto dependerá de la disponibilidad local pero tiene la ventaja de brindar un diagnóstico definitivo y la posibilidad de planificar el tratamiento. En el único estudio que analizaron los autores, los investigadores realizaron las imágenes dentro de las 3 semanas, aunque otros especialistas aconsejan hacerlas dentro de los 7 días.

Tomografía computarizada sin contraste

La TC sin contraste (TCSC) es el método por imágenes de elección para los pacientes con dolor agudo en el flanco. Varios estudios han mostrado mejores resultados con esta TC que con el programa intravenoso (UIV); la sensibilidad y la especificidad de la TCSC es 94-100% y 92-100%, respectivamente, vs. 51-87% y, 92-100%, respectivamente para el UIV. Las dosis de radiación para la TCSC pueden ser reducidas a niveles similares a los del UIV usando un protocolo de dosis bajas, manteniendo la precisión diagnóstica. La TCSC brinda otros beneficios en comparación con el UIV, como la rapidez del estudio, la detección de otras patologías y la eliminación de los riesgos de nefrotoxicidad, alergia o reacciones anafilácticas por la sustancia de contraste intravenosa. Las guías de la BAUS, la European Association of Urology y la American Urological Association han recomendado definitivamente el uso de la TCSC. Si el cálculo es visible en la imagen preliminar no es necesario tomar las imágenes del riñón, uréter y vejiga, aunque si el cálculo no es visible, se hace necesario hacerlo con el fin de evaluar su visibilidad y planificar el tipo de imágenes que se harán posteriormente. 

Ecografía 

La ecografía es una alternativa barata como herramienta de detección diagnóstica primaria, en particular en los pacientes delgados. Sirve para identificar los cálculos dentro del sistema pielocalicial (principalmente los >5 mm de diámetro). La ecografía debe hacerse con la vejiga llena para ver los cálculos de la unión ureterovesical. Sin embargo, los cálculos que están en el propio uréter (entre la unión pieloureteral y la ureterovesical) son imposibles de ver. Los signos secundarios como la dilatación (que puede indicar una obstrucción causada por el cálculo) mejoran la sensibilidad del estudio. Es el estudio de elección en el embarazo y la niñez.

Radiografía simple reno-urétero-vesical

La radiografía simple reno-urétero-vesical puede ser útil; posee una sensibilidad del 44-77% y una especificidad del 80-87%. En manos experimentadas, las tasas de detección de estos dos estudios combinados se aproximan a las de la TC, pero en los casos dudosos se deberá recurrir a la TCSC. Si el acceso a la TC no es fácil o si se desea reducir las dosis de radiación, dicha combinación es muy apropiada.

¿Dónde se localizan comúnmente los cálculos?

Anatómicamente, las tres partes más estrechas del uréter son la unión pieloureteral, la parte media en su cruce con los vasos ilíacos y la unión ureterovesical. El sitio más común es la unión ureterovesical;  una revisión retrospectiva de 94 pacientes atendidos en el departamento de emergencia por un cuadro de cólico renal comprobó que el 60,6% de los cálculos fue hallado en esa localización.  La revisión también comprobó que el 23,4% de los cálculos se hallaba en el uréter proximal, el 10,6% en la unión pieloureteral y solo el 1,1% en el nivel de los vasos ilíacos.

¿Cuál es el tratamiento analgésico y las recomendaciones iniciales? 

El tratamiento principal es la administración de AINE y opiáceos. Las revisiones sistemáticas han comprobado que los AINE logran mayor analgesia y que los pacientes requieren menos analgesia adicional, comparados con los pacientes los tratados con opiáceos. Por otra parte, los opiáceos (en particular la petidina) se asocian a tasas más elevadas de efectos adversos como los vómitos. De modo que los AINE son los analgésicos de primera línea, a menos que estén contraindicados. Una revisión de Cochrane no pudo determinar cuál de los AINE es mejor. La guía de la BAUS recomienda como tratamiento de primera línea al diclofenac oral o parenteral, aunque la elección dependerá de las políticas locales. Respecto de los opiáceos, la guía  recomienda no usar petidina, por los vómitos que provoca.

Para ayudar a expulsar el cálculo se recomienda la ingesta de gran volumen de líquidos mientras que en algunos centros se fuerza la diuresis mediante la infusión de líquidos intravenosos o la administración de diuréticos. Una revisión de Cochrane no halló evidencia convincente en apoyo de estas estrategias. Un estudio aleatorizado del uso de calor local mediante una almohadilla eléctrica aplicada en el flanco y la zona lumbar mostró que es un método analgésico efectivo comparado con los controles sin aplicación de calor local. En un estudio comparativo, la acupuntura, ampliamente usada en muchas partes del mundo, mostró un efecto equivalente al de la analgesia intramuscular. Existe evidencia de poca calidad sobre el uso de fármacos antiespasmódicos en el cólico renal; un estudio aleatorizado no halló beneficios con la hioscina comparada con el placebo. Sin embargo, otro estudio aleatorizado halló cierto beneficio de la papaverina intravenosa en pacientes con dolor persistente luego haber sido tratados con diclofenac.

Si el cálculo es expulsado y puede ser recuperado de la orina, su análisis bioquímico (recomendado sobre todo en el primer episodio) evitará la necesidad de hacer estudios por imágenes, siempre que los síntomas hayan desaparecido. Es conveniente aconsejar al paciente que filtre la orina para recuperar los posibles cálculos.

¿Cuál es la posibilidad de que los cálculos se expulsen espontáneamente y cuánto tardan en hacerlo?

La expulsión espontánea del cálculo depende de su tamaño y localización. En un estudio realizado en un solo centro que analizó a los pacientes según la localización del cálculo, las tasas de expulsión fueron 48%, 60%, 75% y 79% para los cálculos proximales, medios, del uréter distal y de la unión ureterovesical, respectivamente. Cuando el análisis se hizo por el tamaño del cálculo, las tasas fueron 76%, 60%, 48% y 25% para los cálculos de 2-4 mm, 5-7 mm, 7-9 mm, y >9 mm de diámetro, respectivamente.

Un metaanálisis de estudios con un total de 328 participantes mostró que la tasa general de expulsión de los cálculos fue 68% para los cálculos no inferiores a los 5 mm de diámetro y 47% para los de 5-10 mm. Un informe más reciente de 656 pacientes seleccionados para realizar el tratamiento conservador mostró una tasa general de expulsión del 86% (sin tratamiento médico expulsivo). De los cálculos que se expulsaron, 55,3%; 73,7% y 88, 5% lo hicieron dentro de los 7, 14 y 28 días, respectivamente. El tiempo medio de expulsión fue 6,8; 12,6; 14,8 y 21,8 días para los cálculos con un tamaño de 2 mm, 2-4 mm, 4-6 mm y 6-8 mm, respectivamente, aunque el 42,5% de los cálculos >6 mm no fueron expulsados durante un período de 2 meses. La intervención fue significativamente más probable para los cálculos proximales >6 mm. En un estudio más pequeño de 75 pacientes, el tiempo medio para la expulsión del cálculo fue similar aunque las tasas de intervención fueron mayores (50% para los cálculos >4 mm). De los cálculos >6 mm de diámetro que se expulsaron, el 95% lo hizo dentro de las 4-6 semanas.

¿Cuál es el papel del tratamiento expulsivo médico?

Cada vez hay más evidencia sobre la eficacia de los tratamientos para aumentar las tasas de expulsión de los cálculos mediante la relajación del músculo liso ureteral, ya sea mediante bloqueantes de los receptores α1 o la inhibición de la bomba de los canales de calcio. Varios estudios han usado nifedipina mientras que diversos bloqueantes α tienen efectos equivalentes, lo que indica un efecto de clase. En un metaanálisis, los pacientes bajo terapia expulsiva tuvieron un 65% (relativo) de mayor probabilidad de expulsión del cálculo que los controles (sin tratamiento); el número con necesidad de tratar fue 4. En otro análisis, el beneficio absoluto con un bloqueante α fue 29% más que los controles, y solo 9% con nifedipina.

Los bloqueantes α no solo aumentan las tasas de expulsión sino que también reducen el tiempo de expulsión, los episodios dolorosos, el puntaje en la escala de dolor percibido y el requerimiento de analgésicos. La mayoría de estos estudios se ha ocupado de los cálculos en el uréter distal <10 mm de diámetro. Dado que los cálculos <5 mm probablemente serán expulsados en forma espontánea, el mayor efecto terapéutico ha sido observado en los cálculos de 5-10 mm. Solamente un estudio aleatorizado ha investigado específicamente los cálculos del uréter superior. Los cálculos <5 mm tuvieron una tasa de expulsión más elevada con tamsulosina que los controles sin tratamiento (71,4% vs. 50%), mientras que los cálculos de 5-10 mm mostraron un beneficio en términos de su relocalización en el uréter distal. A partir de esos estudios, no sorprende que las guías aboguen por el tratamiento expulsivo médico. Los pacientes deben estar informados de los efectos adversos de los fármacos y que es una indicación no autorizada. Las mujeres deben usar anticonceptivos para evitar el embarazo durante el tratamiento.

¿Cuánto tiempo se puede dejar un cálculo en forma segura?

La evidencia existente es débil. En los primeros estudios en animales con obstrucción unilateral completa, la pérdida irreversible no se produjo hasta pasadas 2 semanas, aunque la pérdida renal total puede ocurrir dentro de las 6 semanas. Por suerte, los cálculos suelen provocar solamente una obstrucción parcial. Si el cálculo es tratado en forma conservadora, las guías recomiendan la evaluación periódica mediante ecografía, para controlar la hidronefrosis. Si un cálculo no se ha expulsado dentro de las 4-6 semanas, ya es imposible que lo haga, de manera que  probablemente se haga necesaria la intervención.

¿Cuándo se requiere la intervención quirúrgica urgente?

La intervención quirúrgica de emergencia se recomienda en 4 situaciones: 1) la presencia de un riñón infectado obstruido, 2) la obstrucción de un riñón único, 3) la obstrucción bilateral o, 4) el dolor incontrolable. La infección en presencia de obstrucción requiere la cirugía de emergencia. Los pacientes se pueden deteriorar rápidamente con gran hipotensión y shock séptico, comúnmente debido a organismos Gram negativos. El paciente podría requerir la internación en una unidad de terapia intensiva y recibir líquidos de resucitación con antibióticos intravenosos de amplio espectro. La liberación de antibióticos en el sistema obstruido es limitada y por lo tanto está indicada la descompresión urgente, la que puede ser hecha mediante una nefrostomía percutánea o un stent retrógrado en el uréter. Comúnmente, el radiólogo intervencionista coloca el tubo de nefrostomía con anestesia local, o, bajo sedación punzando directamente el sistema colector través de la zona lumbar. El stent retrógrado lo coloca el urólogo mediante un cistoscopio vía vesical, en el quirófano. Un estudio aleatorizado no mostró diferencias significativas en los resultados de estas dos intervenciones, y en consecuencia tanto la guía de la BAUS como la de la EAU aconsejan el uso de ambas. La elección dependerá de la preferencia y disponibilidad locales; las características del cálculo y los factores del paciente como la obesidad, la coagulopatía y la conveniencia de la anestesia. De cualquiera de las maneras se obtendrá la permeabilidad del sistema colector y el cálculo no debe ser tratado hasta que el paciente no se haya recuperado por completo de la sepsis.

¿Cuáles son las imágenes adecuadas para el seguimiento?

Si los cálculos se manejan en forma conservadora, hay poca evidencia que ayude a determinar el mejor momento para hacer los estudios por imágenes y cuál es el mejor tipo de imagen a realizar. Si un paciente expulsa el cálculo, no se requieren más imágenes. Si el cálculo fue visible en la vista preliminar de la TCSC, la opción de la radiografía de los riñones, el uréter y la vejiga será para evaluar su progresión. Si el cálculo no fue visible en la TCSC, en ese momento debe hacerse una radiografía porque brinda la oportunidad de detectar al 10% de los cálculos. Para el seguimiento, el panel de especialistas recomienda una radiografía simple de riñones, uréter y vejiga como así una ecografía, para evaluar el grado de hidronefrosis. Si el paciente es sintomático y estos estudios son normales, se recomienda una TC con contraste en dosis bajas. Los cálculos radiolúcidos también podrán ser detectados con la TC contrastada.

¿Cuáles son las opciones terapéuticas disponibles para la litiasis renal?

El tratamiento activo de un cálculo depende de su tamaño, localización, síntomas, disponibilidad local y preferencia del paciente. Si el cálculo es <10 mm, el dolor está controlado, la función renal es normal y no hay signos de sepsis, la mayoría de as unidades asistenciales optará por el manejo conservador. Si los cálculos no se han sido expulsados dentro de las 4-6 semanas, ya no se espera que lo hagan (muy pocos se eliminan luego de las 8 semanas). La preferencia del paciente es muy importante, en especial en determinadas situaciones personales, como por ejemplo, el proyecto de un viaje al exterior. Esta situación requiere el tratamiento previo del cálculo y el paciente debe saber que corre el riesgo de presentar un cólico durante un vuelo. Si el vuelo tuvo que ser desviado, el paciente podría ser responsable de los gastos médicos ya que su póliza de seguro de salud estaría probablemente invalidada.  

Las indicaciones para el tratamiento activo inicial son: 1) la poca posibilidad de expulsión espontánea, 2) la persistencia del dolor, 3) la continuidad de la obstrucción y, 4) la insuficiencia renal. Si al ser internado para su tratamiento se detecta una infección,  está indicado el drenaje renal.

Las opciones terapéuticas principales son la litotricia extracorpórea por onda de choque (LEOC) o la ureteroscopia. En general, la LEOC es un procedimiento ambulatorio realizado con analgesia o sedación. Es un procedimiento bien tolerado pero no está disponible en todos los centros urológicos y podría requerir más de una sesión. La ureteroscopia se hace generalmente bajo anestesia general (o medular) mediante un ureteroscopio rígido o semi rígido, aunque la evidencia indica que, en el caso de los cálculos ureterales superiores, el ureteroscopio flexible brinda mejores tasas de expulsión. La gran mayoría de los cálculos se elimina con un solo tratamiento, pero a veces es necesario dejar colocado un stent.

Ambos procedimientos tienen tasas elevadas de éxito para todos los cálculos ureterales. Un metaanálisis ha mostrado que con la LEOC se obtienen tasas libre de cálculos de 82% para los proximales, 73%, para los medios y 74% para los distales. Las tasas obtenidas con la ureterosocpia son mucho mejores que con la LEOC (cálculos ureterales distales <10 mm, 97% vs. 86%; cálculos >10 mm, 93% vs. 74%; proximales >10 mm 81% vs. 70%). Sin embargo, dado que las tasas de resultados satisfactorios son tan elevadas, los pacientes pueden optar por el procedimiento menos invasivo, que es la LEOC, siempre que esté disponible. La LEOC puede ser una mejor opción para los cálculos proximales <10 mm. Una revisión reciente de Cochrane concluyó que la ureteroscopia tuvo mejores tasas libre de cálculos pero con una hospitalización más prolongada y mayor riesgo de complicaciones que la LEOC.  Es muy raro que se tenga que recurrir a otras opciones quirúrgicas más invasivas, como la ureteroscopia anterógrada percutánea (que implica la punción directa del riñón) o la laparoscopia, la cual suele reservarse para los cálculos grandes (>15 mm), y solo si las otras opciones no han dado buenos resultados o no son apropiadas.

Preguntas para investigaciones futuras • ¿Cuál es el papel del tratamiento médico expulsivo? (ensayos clínicos en curso por el National Institute for Health Research, SUSPEND (del inglés: expulsión espontánea de cálculos urinarios facilitada por fármacos). • ¿Cuál es la mejor intervención quirúrgica de los cálculos ureterales? (ensayo futuro propuesto por el National Institute for Health Research de comparar la LEOC con la ureteroscopia, TISU (del inglés: intervención terapéutica para los cálculos del uréter). • La colocación retrógrada de stents o la nefrostomía percutánea ¿son las mejores formas de drenar en un riñón obstruido infectado?

Consejos para no especialistas • Excluir otras causas de cólico renal. • Evaluar los signos de sepsis en pacientes con cólico renal. • Proporcionar analgesia adecuada, inicialmente con AINE, y evaluar la secuencia de analgésicos prescritos (evitando petidina), de acuerdo al dolor. • Los pacientes sin dolor, sin signos de sepsis o de alerta para la hospitalización pueden ser tratados en forma ambulatoria. • Comunicación con el departamento de radiología local para organizar la realización de una imagen apropiada y oportuna si el paciente es tratado fuera del hospital, basado en las limitadas pruebas disponibles; basado en la escasa evidencia disponible; en opinión de los autores, dentro de los 7 días o menos.

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